伊院病人被插错鼻胃喉危殆 调查指涉事实习医生经验不足未能发现错误
發佈日期: 2024-08-23 18:45
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伊利沙伯医院一名男病人被插错鼻胃喉到支气管。调查报告指，因酸硷测试出现「假阳性」，护士因此以为插对位置，而涉事实习医生因经验不足，检视X光片时未能发现错误。
61岁、四肢瘫痪的男病人，在事发两个月后，情况仍然危殆。院方成立的根源调查委员会完成调查，指6月16日中午，护士为病人定期更换鼻胃喉，到晚上另一名护士重置喉管，都跟足程序，替病人抽取液体及听诊，判定鼻胃喉已置入酸硷值偏酸的胃内。在病人等候X光检查期间，开始为他输注营养奶。
委员会检视临床纪录，相信喉管末端经过支气管，进入了病人肺部和左胸膜腔，偏酸性的测试结果可能属「假阳性」。
根源分析委员会主席邓锦成表示：「正常来说该处(胸膜腔)只有很微量胸膜液，但因这病人经常卧床，亦有肺炎情况，左边胸膜腔有胸膜积液，怀疑胸膜积液有感染，令它是酸性，是不常见、‘假阳性’情况。」
至于为何事隔两日才发现？委员会指，X光片未能完全显示喉管末端，而当值的实习医生未有足够临床经验，判断喉管位置，以致未能及早发现错误。
邓锦成说：「一张照得正确的、看鼻胃喉位置X光片，是应看到末端。当时看这张片的实习医生，经验未足够判断鼻胃喉是处于不正常位置。」
委员会建议加强实习医生培训外，亦要检讨现行置放鼻胃喉的指引，并完善制度，订定鼻胃喉位置X光检查规格等。
院方指已向涉事医护人员进行培训，评估过认为适合，才会让他们重返岗位。涉事实习医生已完成实习期，至于会否惩处，院方会研究报告内容，根据人事程序作适当跟进。
院方再就事件向病人及家属致歉，又指接纳建议，会尽快落实。
