【明愛醫療事故】院方強調有清單列明氧氣瓶使用程序 涉事醫護如常上班

明愛醫院發生醫療事故，三名年資都逾十年的醫護，將一名年長男病人運往深切治療部期間，未有發現氧氣樽氣閥未有開啟五分鐘，病人最終死亡。院方強調有清單列明使用程序，但事件是否涉及有人不跟程序或疏忽要再調查，三人如常上班。

涉事79歲男病人本身有腸阻塞問題，本周一入院準備做白內障手術，當時清醒，周二凌晨曾肚痛服藥，至早上九時被發現不太清醒，血氧飽和度及血壓都下解，供氧後情況一度改善。

但約兩小時後，神志變得更差，血壓亦偏低，醫護決定早上11時10分將他由病房轉送至深切治療部，兩者相隔三層樓，期間轉用氧氣瓶供氧，但病人血氧突然急促下降一成幾，醫護隨即加大供氧，五分鐘後到達深切治療部，卻發現原來氧氣瓶氣閥未開，兩分鐘後病人心肺無效要搶救，病人在中午離世。

涉事的氧氣瓶是這款，開啟時要先向左扭至「開」標示。院方稱有清單列明使用程序，包括要檢查有無開啟氣閥。若有開，會有噴氣聲，但承認就算無開，可能因之前還有殘餘氧氣，仍會有氣流聲。指引是否列明聽到有聲，就視為已開氣閥？

瑪嘉烈醫院及仁濟醫院深切治療部主管蘇栩頎表示：「只不過是其中一個程序，我們有一個清單，團隊應要跟從不同步驟，去確切知道所有儀器，都是運作正常。」

院方透露，今次負責運送的是一名眼科醫生及兩名資深病房護士，全部年資均逾十年。至於誰負責開關及檢查氣閥，當局只強調是一個團隊的責任，有無人要在事件上負責？

明愛醫院行政總監屈銘伸指出：「事件的ABC都未釐清時，我未必此時是可以回應到，現階段不是確立一些事件的對與錯。至於同事發現到偏差時，我們會跟正常人事程序跟進，現時有同事在放假，亦有同事在上班。」

他又強調，病人轉送前心肺功能已經麻麻，但可自行呼吸，氣道亦無阻塞。

屈銘伸表示：「是否沒有氧氣輸送是一個很關鍵性原因？氧氣是一種補貼，不是生命維繫的唯一舉措。」

有護理講師指，檢查氧氣瓶開關是基本知識。

東華學院護理學院高級臨床講師陳敏麗認為：「一年級我們已經教，一定要檢查清楚標示，使用期間看到個標示有否跌，若是殘留氣的話，標示是會跌。」

醫管局事後已在每個氧氣瓶上放置使用指引卡，未來亦會引入智能氧氣瓶，但強調這個購置事故前已決定。