明愛醫院老翁被餵錯正餐鯁死 經調查涉醫護對飲食指示有不同解讀
發佈日期: 2025-05-07 15:00
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明愛醫院今年三月發生醫療事故,一名老翁被餵錯正餐鯁死。院方根源分析委員會認為,事故涉及醫護人員對飲食指示有不同解讀。
死者是一名患有認知障礙的75歲伯伯,二月底入住明愛醫院,需要進食糊餐,期間一度要禁食,醫生在他情況好轉後,將飲食指示改為「DAT」,亦即「可耐受飲食」,讓老翁恢復日常可進食的膳食,但護士理解為可以餵食正餐,導致老翁鯁喉和不治。
院方調查指,事故根本原因,是醫護人員對膳食種類的術語有不同解讀,在部分護理教學教材內,「DAT」的意思等同正餐。
委員會建議,統一對「DAT」的解讀,並從所有表格及電子系統內,移除「DAT」的選項,減低誤解飲食指令的風險。

