保險索償投訴委員會去年收616宗新投訴 最多索償糾紛為住院及醫療保險
發佈日期: 2024-03-22 17:00
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保險索償投訴委員會去年收到616宗新投訴，按年上升約百分之1.5，最多索償糾紛的是住院和醫療保險。
保險索償投訴委員會連同前年未處理的投訴，去年共處理了716宗投訴，有354宗已審結，要委員會裁決的46宗個案，有42宗被駁回。
其中一宗，是申索人2019年入住私家醫院接受冠心病有關手術，植入支架，獲保險公司賠償。不過事主三年後再出現心絞痛，要入院植入另一支架。
這次保險公司認為兩次住院都是因同一個病，所以就以保障項目的最高賠償額計算賠償額。
事主引述醫生指，第二次手術是針對新的病變，而且是以前的造影檢查中未出現。
不過委員會最終都支持保險公司決定，指保單條款訂明「傷病」定義，是由同一原因造成的傷病及一切併發症，如果治療與治療之間相距90日，就算是同一原因造成，都可視為新病。而事主兩次入院期間不斷定期覆診，所以裁定投訴不成立。
保險索償投訴委員會主席徐福燊稱：「他三年內雖然病完一次，所謂完結，但其實沒完結，他90日內不停為這病來作出治療，不停看醫生，看足三年。沒了90日距離，所以都是同一個病，你三年內均患同一病。」
至於投訴成功有4宗。其中一宗女事主肺癌離世，她離世前曾接受兩項紓緩治療。
保險公司指保單條款列明，實驗及非主流治療項目不受保，拒絕賠償。委員會發現該兩項治療已獲美國和本港衞生署認可，裁定受保人得直，保險公司賠償25萬元。
