病人注射過量嗎啡亡 藥劑師指或涉人為失誤

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北區醫院發生嚴重醫療事故，一名病人被注射過量嗎啡，份量較醫生處方超出二十多倍，病人最終死亡。

84歲女病人患有末期黑色素瘤，星期三因為腹痛入院。X光顯示她腸臟有穿破及滲漏情況，病情十分危殆。送到病房後醫生先安排輸注營養液。由於病人出現劇痛，醫生再在當日上午十一時四十五分開始處方每小時3.3毫升，相等於一毫克嗎啡含量的輸注液，為她止痛。

至下午二時，病房護士發現營養液用完，安排一名護士學生協助更換。但護士學生將新的混合液樽掛上輸液架後，在調校輸注劑量時誤將旁邊的嗎啡輸注液劑量調較至每小時83毫升。

一小時後，嗎啡輸注液的儀器發出響聲，提醒輸注液用完，病房護士此時才發現。院方隨即通知家屬解釋事件，並向家屬致歉，病人在當晚約七時半離世。

香港醫院藥劇師學會會長崔俊明認為事件涉及人為失誤：「嗎啡是需要高警覺性的藥物，高警覺性的意思是要小心使用，如果不適當使用，有機會令病人的健康受損，更嚴重會導致死亡。在外國亦有(類似)事故發生，但他們有智能注輸機，就可以提醒醫護人員。」

北區醫院已按機制通報醫管局，並成立調查委員會，預計八星期內完成調查，事件亦已轉交死因裁判官跟進。