醫管局風險通報 3宗醫療失誤致病人死亡

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醫管局公布最新一期「風險通報」，當中有三宗醫療失誤導致病人死亡。

去年第三季公立醫院發生的其中三宗醫療失誤，有兩宗是對心臟衰竭病人處方藥物出錯。

其中一人入院後接受檢查，醫生建議減藥，寫在一張紙的右上角，但之後被病人資料的貼紙遮蓋。最後病人獲處方較醫生建議多一倍劑量的藥物，六日後死亡。

另一名病人要透過儀器注射100毫升多巴胺溶液，速度為每小時三毫升，但護士調校儀器時錯誤將100毫升設定為速度，換言之病人一小時內接受多巴胺較正常多三十倍以上。護士一小時候發覺出錯，病人翌日死亡。

另一宗個案涉及一名長期插胃喉的病人。醫護人員本應有兩重程序，在插入胃喉後確定位置是否正確，但照顧該病人的醫護人員察覺不到有問題，照樣開始餵食，結果病人出現呼吸困難，翌日死亡。

三宗事故，醫管局都表示涉及程序問題，會修訂有關程序指引和加強培訓。