威院早產嬰死亡調查報告指涉及護士疏忽 院方將跟進責任

威爾斯親王醫院六月為一名早產嬰兒輸注強心藥時，輸注管活栓未有開啟，嬰兒最終死亡。調查報告指一名護士疏忽，院方指她已經辭職，有沒有錯失視乎很多因素，會經人事程序跟進責任問題。

涉及威院事故的嬰兒是雙胞胎其中一個，27周剖腹早產後，需要輸注腎上腺素。由於體弱，在加大份量時，要駁上另一條腎上腺素輸注管，但護士未有扭開活栓。約50分鐘後，機器響警報才發現，嬰兒最終死亡。

院方成立委員會調查，報告指涉事護士有疏忽。

根源分析委員會主席霍泰輝稱：「看了等於沒有看、視而不見，學名可叫作無意盲點，當時我們調查發覺，這位護士已做足指引要求的事。但做了後還是有這個疏忽，這不時會發生，雖然很少見、很罕見。」

院方指該名護士已在7月辭職，至於是否要追究責任，視乎很多因素。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮稱：「都要視乎同事意欲，是否已盡力，當時有沒有惡意，當時做的事有否其他因素，令她無意盲點，這些全部都要考慮，我們會看這些東西，根據人事程序跟進。」

報告又指，醫護人員過分依賴儀器警示。

霍泰輝指出：「輸注儀器五十多分鐘後才有警示，其實儀器沒有問題，儀器泵水等，但是有局限，當給很少、很少份量時，滴注份量很少時，儀器需長時間才可啟動警示系統。」

委員會建議醫管局檢視現有指引，包括檢視輸注管和三路活栓時，不要單靠目測，還要用手摸，又建議加入檢查輸注管暢通的要求，並與儀器供應商探討如何改善。