醫管局指鄧桂思案醫生欠警覺度 並提八項建議

急性肝衰竭病人鄧桂思仍在瑪麗醫院深切治療部留醫，情況危殆。她早前在聯合醫院醫治腎病時，院方沒有處方抗病毒藥，醫管局獨立調查指醫生警覺度不足。

在瑪麗醫院接受兩次換肝的鄧桂思，年初因腎病到聯合醫院求診，兩名醫生無留意她是乙型肝炎帶菌者。處方高劑量類固醇的同時開漏抗病毒藥物，導致她出現急性肝衰竭。

醫管局獨立調查委員會完成調查，指涉事兩名醫生在診治時，電腦系統彈出視窗，提示鄧桂思是乙肝帶菌者，在診症紀錄亦有寫到相關資料。直至開藥時再有視窗彈出，問處方這麼高劑量類固醇的原因。

九龍東醫院聯網臨床服務統籌劉業添表示：「現在系統運作，是他必須關掉視窗才能做其他事。直至他開藥時，中間可能已相隔一段時間，同事有機會開藥時可能已忘記了。」

香港大學內科講座教授陳德茂說：「這些提示是輔助性系統，最主要、最主要都是醫生要有足夠警覺度。」

「開漏藥」的兩名腎科醫生仍在院內工作，醫管局多次被問到會否有處分。

醫管局政策檢討小組成員劉少懷說：「醫管局有其自己的人事機制，分別去處理。我在此代表醫管局，就聯合醫院因今次遺漏處方抗病毒藥導致事件，向公眾道歉。」

委員會建議改善視窗加強警示，又認為醫生要應付大量臨床工作，導致有機會忽略重要資料，建議醫管局處理人手不足問題。

另外，醫管局就今次事件完成檢討醫療事故通報機制。報告指鄧桂思在四月五日由聯合醫院轉介至瑪麗醫院治療，由於跨醫院聯網不同醫院未能協調，導致事件延遲近兩星期才向醫管局通報。

報告認為，任何一間醫院得悉事件嚴重性時都應該透過「早期事故通報系統」呈報，並提出八項建議，包括探討可行措施、減輕員工對醫療事故調查引致法律後果的擔憂，以及在尊重病人私隱前提下，在發生事故後向病人或其家屬坦誠交代事件。