联合医院手术灯堕下事故,医管局经专家独立调查后,发现全数六颗螺丝也断裂,而螺丝有裂纹、生锈及磨蚀等情况,会保留向承办商追究权利。公立医院有23支同品牌手术灯,亦有潜在风险需停用。
联合医院手术灯堕下后六天,医管局委托专家顾问林超雄经调查后交代报告,指固定手术灯在天花的六粒螺丝,全部属高强度、理应高质量,但意外中却全数断裂。
同厂手术灯的螺丝检查到「海滩纹」,即长期震动而成的金属疲劳裂纹。螺丝外坑纹出现锈蚀,部分亦磨蚀。调查指原厂恒常保养,只将松的螺丝再次扭紧。
专家顾问林超雄表示:「本来螺丝将两件物件夹得很紧,当螺丝有少许松动,两件物件可以震动、移动,移动加快整支螺丝的金属疲劳迹象。手术室入面的环境是很好,湿度控制得很好,生锈需要很长时间,即代表这段疲劳纹,存在没有一年也至少半年。」
林超雄建议同类型手术灯立即更换所有螺丝。如未来发现松脱,应整颗更换,用了五年亦一定要换一次。他又指更换螺丝的人员需经指定培训考核。医管局指根据检查纪录,检查需时达45分钟。
医管局质素及安全总监黄立己称:「医管局对于承办商的维修保养手术灯的表现是非常不满意。我们会与承办商跟进,究竟签报告的同事是否已受训及认可。这些不接触病人的仪器属最低风险等级,我们是靠承办商做检测,不会再有技术人员覆核。手术灯是原厂生产,又用原厂保养公司,有自己技术人员培训,系统似乎很完善,但得到这结果觉得很遗憾。」
因23支同品牌手术灯,亦在检查中发现有潜在风险需停用,共有141个预约手术需改期。
医管局表示,原本记者会邀请了手术灯保养承办商,但对方未能出席,感到遗憾。