威院早产婴死亡调查报告指涉及护士疏忽 院方将跟进责任

威尔斯亲王医院六月为一名早产婴儿输注强心药时，输注管活栓未有开启，婴儿最终死亡。调查报告指一名护士疏忽，院方指她已经辞职，有没有错失视乎很多因素，会经人事程序跟进责任问题。

涉及威院事故的婴儿是双胞胎其中一个，27周剖腹早产后，需要输注肾上腺素。由于体弱，在加大份量时，要驳上另一条肾上腺素输注管，但护士未有扭开活栓。约50分钟后，机器响警报才发现，婴儿最终死亡。

院方成立委员会调查，报告指涉事护士有疏忽。

根源分析委员会主席霍泰辉称：「看了等于没有看、视而不见，学名可叫作无意盲点，当时我们调查发觉，这位护士已做足指引要求的事。但做了后还是有这个疏忽，这不时会发生，虽然很少见、很罕见。」

院方指该名护士已在7月辞职，至于是否要追究责任，视乎很多因素。

威尔斯亲王医院行政总监钟健礼称：「都要视乎同事意欲，是否已尽力，当时有没有恶意，当时做的事有否其他因素，令她无意盲点，这些全部都要考虑，我们会看这些东西，根据人事程序跟进。」

报告又指，医护人员过分依赖仪器警示。

霍泰辉指出：「输注仪器五十多分钟后才有警示，其实仪器没有问题，仪器泵水等，但是有局限，当给很少、很少份量时，滴注份量很少时，仪器需长时间才可启动警示系统。」

委员会建议医管局检视现有指引，包括检视输注管和三路活栓时，不要单靠目测，还要用手摸，又建议加入检查输注管畅通的要求，并与仪器供应商探讨如何改善。