明爱医院发生医疗事故,三名年资都逾十年的医护,将一名年长男病人运往深切治疗部期间,未有发现氧气樽气阀未有开启五分钟,病人最终死亡。院方强调有清单列明使用程序,但事件是否涉及有人不跟程序或疏忽要再调查,三人如常上班。
涉事79岁男病人本身有肠阻塞问题,本周一入院准备做白内障手术,当时清醒,周二凌晨曾肚痛服药,至早上九时被发现不太清醒,血氧饱和度及血压都下解,供氧后情况一度改善。
但约两小时后,神志变得更差,血压亦偏低,医护决定早上11时10分将他由病房转送至深切治疗部,两者相隔三层楼,期间转用氧气瓶供氧,但病人血氧突然急促下降一成几,医护随即加大供氧,五分钟后到达深切治疗部,却发现原来氧气瓶气阀未开,两分钟后病人心肺无效要抢救,病人在中午离世。
涉事的氧气瓶是这款,开启时要先向左扭至「开」标示。院方称有清单列明使用程序,包括要检查有无开启气阀。若有开,会有喷气声,但承认就算无开,可能因之前还有残余氧气,仍会有气流声。指引是否列明听到有声,就视为已开气阀?
玛嘉烈医院及仁济医院深切治疗部主管苏栩颀表示:「只不过是其中一个程序,我们有一个清单,团队应要跟从不同步骤,去确切知道所有仪器,都是运作正常。」
院方透露,今次负责运送的是一名眼科医生及两名资深病房护士,全部年资均逾十年。至于谁负责开关及检查气阀,当局只强调是一个团队的责任,有无人要在事件上负责?
明爱医院行政总监屈铭伸指出:「事件的ABC都未厘清时,我未必此时是可以回应到,现阶段不是确立一些事件的对与错。至于同事发现到偏差时,我们会跟正常人事程序跟进,现时有同事在放假,亦有同事在上班。」
他又强调,病人转送前心肺功能已经麻麻,但可自行呼吸,气道亦无阻塞。
屈铭伸表示:「是否没有氧气输送是一个很关键性原因?氧气是一种补贴,不是生命维系的唯一举措。」
有护理讲师指,检查氧气瓶开关是基本知识。
东华学院护理学院高级临床讲师陈敏丽认为:「一年级我们已经教,一定要检查清楚标示,使用期间看到个标示有否跌,若是残留气的话,标示是会跌。」
医管局事后已在每个氧气瓶上放置使用指引卡,未来亦会引入智能氧气瓶,但强调这个购置,事故前已决定。