博爱医院早前错误诊断一名59岁女病人患癌,并切除其子宫。根源分析委员会调查后确认,另一名癌症病人的微细样本组织,在实验室溅到事主的样本器皿。
调查发现,未被使用的样本器皿存放的位置,与处理样本的工作枱相连,再加上器皿开口向上摆放,情况不理想,证实职员在实验室工作枱上,处理另一名癌症病人样本时,有部分微细样本组织溅到涉事病人的样本器皿上,引致样本混杂。
虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本的体积,与纪录描述不同,但由于差异不大,因此职员继续进行化验,未有进一步跟进。
委员会建议日后样本器皿开口应倒转摆放,加强职员培训及监督,建立清晰风险指引等,防止再次发生。