兩間醫院分別完成兩宗嚴重醫療事故調查

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发布: 2014-11-07 07:46

撰文: 無綫新聞

將軍澳及靈實醫院的獨立專家小組完成兩宗嚴重醫療事故的調查,並已向涉及的家屬解釋。

將軍澳醫院的獨立小組完成一宗將餵食喉管插錯入病人肺部,病人其後死亡的調查報告。

指醫院一名護士九月初,為一名92歲有腦中風及認知障礙症女病人,插入餵食喉管後,按既定程序抽取病人胃液測試及聽診,但未能確認喉管插入位置,於是安排X光檢查,兩位當值醫生檢視X光片後,確認位置正確。護士翌日再進行同樣測試,並恢復替病人餵食。但病人其後出現呼吸困難,其後死亡。

小組認為病人虛弱,插錯喉管時未能出現作嘔或咳嗽等自然體能反應,加上醫生誤判X光影像。建議院方將這類病人轉介專科醫護人員跟進,考慮以內窺鏡儀器進行有關程序等。

而靈實醫院一宗輸入藥物多巴胺速率不正確,病人其後死亡的事故,專家組的調查指,兩名護士九月二日晚,為92歲患充血性心臟衰竭及呼吸衰竭男病人,調校輸注機輸入劑量時,將「輸入量」調教至「速率」,令輸入多巴胺劑量由處方的每小時3毫升,變成100毫升。病人其後死亡。小組認為護士沒有跟從指引核實設定。  

建議院方嚴格要求護理人員遵從指引,安排重溫使用課程,及考慮購入較新型,設有安全軟件的輸注機,避免輸入超出設定範圍的劑量。

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