漏開藥累鄧桂思換肝 醫管局報告指醫生欠警覺

急性肝衰竭病人鄧桂思仍在瑪麗醫院深切治療部留醫，情況危殆。她早前在聯合醫院醫治腎病時，沒有獲處方抗病毒藥。醫管局的獨立調查指，醫生警覺度不足。

在瑪麗醫院接受兩次換肝的鄧桂思，年初因腎病到聯合醫院求診，兩名醫生無留意她是乙型肝炎帶菌者，處方高劑量類固醇的同時，開漏抗病毒藥物，導致她出現急性肝衰竭。

醫管局獨立調查委員會完成調查，指涉事兩名醫生在診治時，電腦系統彈出視窗，提示鄧桂思是乙肝帶菌者，在診症紀錄亦有寫到相關資料。直至開藥時再有視窗彈出，問處方這麼高劑量類固醇的原因，委員會認為今次是醫生警覺度不足。

九龍東醫院聯網臨床服務統籌劉業添表示：「現在系統運作，是他必須關掉視窗才能做其他事。直至他開藥時，中間可能已相隔一段時間。大家想像在這環境中若有其他考慮，同事有機會開藥時可能已忘記了。」

香港大學內科講座教授陳德茂指：「始終醫生對病人的責任最重，因醫生負責治療病人。因此這些提示是輔助性系統，最主要、最主要都是醫生要有足夠警覺性。」

「開漏藥」的兩名腎科醫生仍在院內工作，醫管局多次被問到會否有處分。

醫管局政策檢討小組成員劉少懷稱：「醫管局有其自己的人事機制，分別去處理與今次委員會查出重要風險事件的各種成因以及建議方面是分開處理。我在此代表醫管局就聯合醫院因今次遺漏處方抗病毒藥導致事件向公眾道歉，亦希望病人能早日康復。」

按機制若有重大醫療事故，醫院管理層二十四小時內要通報醫管局。報告認為聯合及瑪麗醫院都有不足，但沒有證據顯示有人蓄意隱瞞，只是遲了通報。

委員會建議改善視窗加強警示，又認為醫生要應付大量臨床工作，導致有機會忽略重要資料，建議醫管局處理人手不足問題。