醫管局風險通報 指有8日大嬰兒被錯誤注入超標嗎啡

醫管局公布，公立醫院去年第四季，呈報34宗嚴重及重大風險事件，包括有初生嬰兒被錯誤注入超標最少2倍的嗎啡。

醫管局新一期《風險通報》，公布的其中一宗事件，是一名出生八日、重3.28公斤的男嬰，接受心臟手術後轉到深切治療部留醫，病房護士利用特製圖表，計算注射嗎啡劑量時，選擇錯誤的圖表，將嬰兒體重當成40公斤以上，注入嗎啡超標，嬰兒之後昏睡。

另一名醫生檢查時才發現，一般兩至五公斤重的新生嬰兒，使用嗎啡劑量的參考範圍為10至40微克，但該名男嬰被注射122微克嗎啡，劑量超出標準約2至11倍，即時處方解藥，男嬰留醫半個月後才出院。

有兒科醫生指嗎啡是鎮痛劑，但有抑制呼吸的副作用。兒科醫生謝鴻興表示：「初生嬰兒一般呼吸頻率約一分鐘三十次，如果停止呼吸一分鐘，即停止呼吸三十次，最主要受損地方是腦部，腦部受損能影響智力、影響活動、手腳行動協調，當然愈長(缺氧)會引致死亡。」

醫管局報告說已提醒醫護人員，需核實藥物劑量，及正確使用計算劑量的圖表。