六月威爾斯親王醫院一名需輸注強心藥物的早產嬰兒,因輸注管活栓未有開啟,最終死亡。負責調查事故的委員會指,三路活栓警號系統設計存在問題,加上輸液流向指示不清晰,日後需要進一步檢視。
根源分析委員會主席霍泰輝說︰「輸注儀器五十多分鐘後才有警示,其實儀器沒有問題,儀器泵水等,但是有局限,當給很少、很少份量時、滴注份量很少時,儀器需長時間才可啟動警示系統,這局限一定要予所有同事知道,不可以靠警示系統警示我們。雖然護士不會靠這警示系統,不響阻塞了不知道,這也是非常罕見。意外而言亦是第一次,但問題是故事教訓我們這些事件可以發生。」
霍泰輝續指:「三路活栓指示流向方向不能即時幫到我們,因為不是很清楚,我們在市面上也沒有清楚的三路活栓,我們未來提議找到方向清楚些。」