威院早產嬰未獲輸注強心藥後死亡 醫管局指護士因分心致疏忽

六月威爾斯親王醫院一名需輸注強心藥物的早產嬰兒，輸注管活栓未有開啟，最終死亡。威院公布調查報告結果，指有護士疏忽，對活栓無開啟，視而不見。

根源分析委員會主席霍泰輝指出：「我們覺得可能是，看了等於沒有看、視而不見，學名可叫作無視盲點。我們調查發覺這位護士已做足指引要求的事，包括檢視藥的濃度、檢視是否正確病人，以及輸注液體管道是否暢通，但做了後還是有這個疏忽，這不時會發生，雖然很少見、很罕見，但這故事教訓我們，這些事情的確可以發生。當你有分心時最易發生，其實第一位護士是緊張濃度，因為剛好轉藥，這是令她分心的原因之一，她經常好緊張，問第二位護士濃度是否正確、檢查得如何，因為這樣而分心，令到她們忽略了，不存在指她們沒跟指引做的問題。」